日前，山西省人民政府公布了2023年造成26人遇难的山西吕梁“11·16”重大火灾事故调查报告，直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。

此次火灾事故造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元；永聚煤业实际负责人韩文明等18人立案侦查，采取强制措施；吕梁市、离石区、城北街道党委政府及有关部门的42名公职人员进行严肃问责。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞告诉我们：“这起事故的直接原因，是这个电动吊篮系统的主电源线与固定电源线的金属线夹连接部分的绝缘破损，正负极直接搭接短路产生的高温电弧引燃了周边的可燃物，导致了火灾的发生。”

为何火势会蔓延至整栋大楼？

国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞说：“1700多个吊篮升到吊顶后，在工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器。这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力，我们在火场中发现了100多具这种氧气自救器，所以也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。”

事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，根本起不到灭火的效果，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何控制，继而蔓延成灾。

“初期火灾扑救不力。早发现、早报警、早处置、早疏散是我们避免人员伤亡的重要因素，但可惜的是，发生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这个时候火势已经很大了。”王天瑞指挥长说。

梳理整个起火时间线，从6点34分发现火情到6点54分大火失去控制，整整20分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火蔓延扩大。

调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情发生后，整栋大楼处于不设防状态，任由火势肆意蔓延扩大。

火灾发生之后，为啥20分钟没人报警呢？

峻海物联消防安全专家认为，如果该建筑物当时安装了“电气火灾监测设备”，如果该区消防救援大队部署应用了“智慧消防安全服务云平台”，相信该事故是可以避免的。

区消防大队值守中心工作人员以“智慧消防安全服务云平台”为抓手，在接到智慧消防平台一连串的电气火灾报警提示信息后，可第一时间通过短信、APP、电话等方式与该单位消防安全管理人、负责人进行隐患提醒和火情核实，将火灾隐患消灭在萌芽职中。

人防

通过在消防设备设施和消防安全隐患处粘贴RFID电子标签，巡查人员利用手机感应芯片自动提示检查方法与标准，让安全检查人员能固定检查时间、路线和重要检查设备设施。

单位领导可随时查看巡检人员的工作状态，达到“以检代培”的效果，实现了巡检人员发现隐患、上传隐患、整改隐患，形成了一个“闭环式”管理模式，避免了作假、漏检现象的发生。

同时，利用平台压实了单位的主体责任，“不会干”平台教给你怎么干，“不愿干”平台倒逼你干起来，真正改善了传统消防中巡查不到位、检查记录不真实等现状，解决了单位人员“不会查”、“不愿查”的问题，实现了消防智慧化的管理。

技防

在末端有安全隐患的部位安装传感器，利用平台优势实时监测管辖内所有社会单位消防设备设施和重要消防部位的运行状态，足不出户便可轻松掌握各单位的建筑消防用水、电气火灾隐患、独立烟感探测和可燃气体报警等末端实时监测数据。

一旦有超预警值的设备，平台即瞬间感知并“秒级预警”，将隐患报警信息推送给相关责任人，实现了监管方向的精准定位，将火灾隐患消灭在萌芽之中，真正起到“灭早灭小”的作用。

大数据

消防救援大队为监管部门、社会单位开放权限，通过平台，监管部门就可实时在线了解所辖社会单位的消防管理情况和实时数据，平台通过本地区、本行业隐患数据分析，帮助监管部门掌握当前消防安全现状和隐患分布情况，分析本地区消防安全形势，从而开展有针对性的专项整治工作，做到“让数据多跑路，让单位少跑腿”，简化了工作程序，保证消防工作的延续性。（通讯员/李霞 组稿/笑丁）